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Description de l’environnement

Nous avons choisi d’effectuer notre stage sur deux lieux différents aussi bien par leur organisation et par leur ambiance, que par leur population :

• Un centre d’échographie privé parisien, qui facilitait un suivi diachronique des patientes. Nous y avons suivi 21 patientes.
• Un hôpital spécialisé dans l’aide médicale à la procréation, l’hôpital Antoine Béclère, notre échantillon y est de 18 patientes.

Les lieux de travail

Le centre d’échographie de l’Odéon

Le centre d’échographie de l’Odéon est un cabinet privé : situé en plein centre de Paris, il est constitué de grands bureaux spacieux, de deux salles d’attente et d’un secrétariat tenu par quatre personnes. Il est le résultat d’un regroupement de six médecins, dont quatre spécialisés dans l’échographie obstétricale.

Nous y avons suivi 21 patientes du docteur Bessis, enceintes de grossesses gémellaires. Sur un ensemble de plus de 3 900 échographies obstétricales réalisées en 1999, il y avait environ une quarantaine d’échographies de grossesses multiples.

Respectivement, nous les avons rencontré 4 fois, pour 3 patientes ;

3 fois, pour 5 patientes ;

2 fois, pour 5 patientes ;

1 fois, pour 8 patientes

Le docteur Bessis travaille sur un échographe de marque Siemens, qui présente deux écrans en même temps, dont un de dimension double, un troisième écran noir et blanc est orienté vers la mère. Il peut également enregistrer instantanément certains moments de l’examen sur un moniteur placé de côté et qui affiche, lui aussi, les images de l’examen en cours, images miniatures mais en couleur.

Ayant longtemps dirigé un des grands services hospitalier d’échographie de la région parisienne, son expérience est reconnue. C’est ainsi qu’il est aujourd’hui expert auprès du tribunal de Paris, et qu’il lui arrive d’avoir à déterminer les responsabilités dans les cas de litige entre parents et échographistes. Les patientes lui sont adressées par l’obstétricien chargé de la grossesse. Suivant les pratiques de ce dernier, elles lui sont envoyées à différents moments du développement de leur gestation. Soit systématiquement pour l’échographie spécifique du deuxième trimestre, échographie particulièrement délicate, dite " morphologique ". Soit pour l’ensemble du suivi de la gestation, si le dossier recommande un suivi vigilant. C’est le cas généralement pour les grossesses multiples.

Dans les cas d’assistance médicale à la procréation, il peut aussi s’agir de patientes, qui comptabilisent cinq ou six tentatives infructueuses de fécondation in vitro et qui, enfin, voit se développer une grossesse. L’obstétricien chargé de la grossesse, désire pouvoir suivre, à intervalle précis, les premières semaines du développement de cette gestation.

Dans les cas classiques, l’examen aboutit à un compte-rendu personnalisé et très détaillé de l’état morphologique de chaque fœtus et d’une situation bio métrique dans les courbes statistiques de développement. Ce compte-rendu est différent suivant l’étape de la gestation et la partie morphologique s’enrichit au fur et à mesure du développement des fœtus. Concernant une grossesse double, il est souvent deux fois plus long, une première partie consacrée au premier fœtus, l’autre au deuxième. Les courbes montrent les situations de chacun des fœtus, permettant une rapide visualisation de leur situation ainsi qu’une comparaison possible. Un exemplaire de ce compte-rendu est donné à la patiente, avec les images, un autre est systématiquement envoyé à son médecin, un troisième conservé dans le dossier de la patiente.

Ces dossiers sont archivés et consultés lors de chaque nouveau rendez-vous. L’examen peut être long, sa durée ne dépend que du jugement du médecin. Ainsi une annonce de handicap peut-elle se prolonger, l’échographiste s’efforçant de mettre en place un cadre contenant pour les parents et d’organiser dans la mesure du possible la suite des événements. Il prend alors en charge tout le suivi et tous les rendez-vous d’examens complémentaires qui lui paraissent nécessaires.

La réputation du docteur Bessis et son titre d’expert auprès du tribunal en fait un échographiste auquel les autres peuvent avoir recours dans les cas de doute. Nous avons fréquemment entendu son nom, à l’hôpital, par exemple, et toujours en référence à des difficultés ressenties par des techniciens moins aguerris : " Alors, j’ai eu un doute, je l’ai envoyé à Bessis pour un contrôle "…Ou bien encore " Comme je n’arrivais pas à me repérer, je leur ai suggéré d’aller faire l’écho de 22 semaines chez Bessis, comme ça on est tranquille ".

L’hôpital Antoine Béclère

Le sous-sol de la maternité abrite les quatre salles d’échographies de l’hôpital. Douze échographistes y travaillent, secondées par six sages-femmes. L’essentiel du travail s’effectue sur :

• Un échographe de marque Siemens, qui présente deux écrans en même temps, dont un de dimension double
• Un échographe de marque ATL à un seul écran, mais présentant une grande image de très bonne qualité,

• Un échographe de marque General Electrics, avec un seul petit écran,

• Un échographe de marque Toshiba, de nettement moins bonne qualité, selon l’avis unanime des échographistes.

Environ cinquante échographies de tous types y sont réalisées quotidiennement. Sur un ensemble de plus de 6500 échographies obstétricales réalisées en 1999, il y avait environ 500 échographies de grossesses multiples dont une trentaine de grossesses triples.

Sur les 18 patientes que nous avons suivies, nous les avons rencontré respectivement :

4 fois, pour 1 patiente ;

3 fois, pour 3 patientes, ;

2 fois, pour 3 patientes ;

1 fois pour 11 patientes

Certains médecins échographistes viennent y travailler par demi-journées, suivant le système de vacation courant à l’hôpital, d’autres y ont un poste à temps plein.

Pour ce qui concerne les échographies obstétricales, les patientes se trouvent réparties sur tous les échographistes, un suivi personnalisé paraissant impossible à installer du fait de la complexité d’une double gestion des carnets de rendez-vous : l’échographie se prévoit en prévision ou en continuité d’une visite obstétricale. Ceci reste le cas pour les grossesses multiples, ce qui n’est pas sans problèmes, vu la majorité des complications qu’elles connaissent et la grande quantité d’examens qu’elles subissent. Cette situation rend le suivi difficile, puisque l’échographiste doit prendre contact avec l’histoire et les antécédents de chaque patiente à chaque échographie. L’éventuel besoin de réassurance d’une mère chargée du bon développement de plusieurs embryons, voire simplement la nécessité d’établir une solide relation de confiance ne trouvera comme écho que le hasard de la gentillesse et de la bonne volonté d’un technicien – échographiste interchangeable. Ainsi, nous avons pu remarquer que les patientes sont spontanément sensibles au fait de retrouver un échographiste qu’elles connaissent déjà, elles ont tendance à le considérer comme proche du déroulement de leur gestation. On entend couramment des phrases telles que " Vous vous souvenez, la dernière fois, celui de gauche était nettement plus petit… " ou bien encore " Mme X n’est pas là, oh c’est dommage ! C’est elle qui a fait les deux échographies précédentes…. "

La gestion des conséquences de la découverte d’une anomalie ou d’une mort in utero est immédiatement déléguée aux praticiens obstétricaux.

L’échographiste, lui, n’a fait que l’annonce, sans possibilité réelle de contenir cette annonce ou de cadrer son effet dévastateur sur le couple parental.

Les comptes-rendus des examens sont informatisés, et l’échographiste ne rentre que des chiffres. Une fois ceux-ci rentrés, la mise en courbe se fait automatiquement et conserve les données précédentes, ce qui permet une rapide estimation de l’évolution. La partie textuelle de son compte-rendu ne dépasse pas trois à quatre lignes. Une grossesse double donnera un double compte-rendu, triple un triple compte-rendu.

 

 

La population

Les grossesses gémellaires spontanées

Selon les spécialistes, les grossesses multiples spontanées (et plus particulièrement les dizygotes) surviennent chez des femmes plutôt âgées, grandes, robustes et en bonne santé (Edouard 1991). Ce qui n’est pas le cas de celles qui surviennent après traitement pour stérilité et qui se développent chez des femmes jeunes, primipares, éventuellement menue … Or la tolérance de ce type de gestation, qu’on peut aussi qualifier d’exagération d’une grossesse monofoetale, dépend essentiellement de l’état de la mère, sur les plans cardiaque et circulatoire.

Sur les 11 cas de grossesses multiples spontanées,

4 patientes de l’hôpital et 7 patientes du centre de l’Odéon :

8 sont multipares et 3 sont primipares.

Les grossesses multiples par suite d’assistance médicale à la procréation

Notre échantillon est de 28 cas de grossesses par AMP,

14 de l’hôpital et 14 du cabinet privé ;

4 sont multipares et 24 sont primipares.

Les techniques d’AMP sont différentes, par ordre décroissant d’utilisation :

13 couples ont utilisé la Fécondation in vitro et transplantation embryonnaire, La FIVETE, réalisée à partir des gamètes provenant des deux membres du couple, a pour indication essentielle la stérilité féminine d’origine tubaire. Il s’agit d’une technique lourde avec recueil d’ovocytes par coelioscopie, culture des deux gamètes et réimplantation des embryons dans l’utérus.

4 couples ont recouru à l’ICSI pour azoospermie de l’homme, il s’agit d’une technique de ponction des spermatozoïdes de l’homme ; quand la spermatogenèse est insuffisante, on procède à celle des spermatides que l’on va introduire artificiellement dans l’ovule pour le féconder.

9 couples ont recouru à l’insémination artificielle avec sperme du conjoint in utero.

L’IACIU a comme principale indication l’hypofertilité masculine. Il s’agit d’un recueil du sperme du conjoint et de son dépôt dans l’utérus de la mère.

2 couples ont eu un simple traitement d’induction ovulatoires (par HCG ou Clomid) L’induction de l’ovulation est le type même de la technique utilisée très rapidement, au moindre doute sur la fertilité avant tout contrôle (simple médicament délivré sur ordonnance) avec tous les risques de grossesses multiples qu’elles portent.

Liste de l’échantillon

Cas	Age	Gestation actuelle	Historique	Suivi	AMP
1	44 ans	GG DD	Primipare, 2 IVG, 2 Fausses couches	3 fois	Fivete
2	43 ans	GG DD	Multipare, 1ère grossesse en 94 par Fivete XX, 2ème grossesse par Fivete + IMG à 24 semaines	3 fois	Fivete
3	43 ans	GG MD XY/XY	Primipare	1 fois	IACIU
4	42 ans	GG DD	Primipare	1 fois	IACIU
5	40 ans	GG DD XY/XY	Primipare Malienne, 2ème femme d’un chauffeur métallurgiste de 61 ans qui a 7 enfants de sa 1ère épouse.	2 fois	Non
6	38 ans	GG DD XY/XX	Multipare 1ère grossesse en 93, inquiète, elle consulte pour une éventuelle AMP, la grossesse survient spontanément	1 fois	Non
7	38 ans	GG DD	Multipare, 1ère grossesse par Fivete en 93 XX	1 fois	Fivete
8	37 ans	GG DD XY/XX	Multipare Congolaise, 1ère GGémellaire en 86 + naissance prématurée à 33 semaines XY/XX, 2ème grossesse en 90 MFIU à 26 semaines, fausse couche en 91	1 fois	Non
9	36 ans	GG DD XY/XY	Multipare 1ère grossesse en 85, fausse couche en 98	2 fois	Non
10	36 ans	GG DD XY/XX	Multipare, 1ère Grossesse Gémellaire DD XY/XX par Fivete en 95 Acc à 30 semaines XY vivant XX MFIU	3 fois	Fivete
11	36 ans	GG DD XY/XX	Algérienne, primipare, Stérilité de 11 ans	1 fois	ICSI Fivete
12	35 ans	GG DD XX/XX	Multipare 1ère grossesse en 97	2 fois	Non
13	35 ans	GG DD XY/XX	Primipare	3 fois	Fivete
14	35 ans	GG DD XY/XX	Multipare, Stérilité après cancer des testicules du mari, avec autoconservation du sperme. 1ère grossesse sur Fivete en 92 XY, risque d’accouchement prématuré.	1 fois	Fivete
15	34 ans	GG DD XY/XX	Multipare 1ère grossesse en 93	4 fois	Non
16	33 ans	GG MD XY/XY	Primipare ; Utérus Distilbène	2 fois	Non
17	33 ans	GG DD XY/XY	Primipare	1 fois	Fivete
18	33 ans	GG MD XY/XY	Primipare	4 fois	IACIU
19	32 ans	GG DD	Primipare	1 fois	Non
20	32 ans	GG DD XX/XX	Primipare	2 fois	ICSI Fivete

Cas	Age	Gestation actuelle	Historique	Suivi	AMP
21	32 ans	GG DD	Primipare, hypofertilité par azoospermie du conjoint due à une varicocèle opérée, FC en 95	1 fois	ICSI Fivete
22	32 ans	GG DD XX/XX	Primipare, stérilité de cinq ans due à une azoospermie du conjoint	1 fois	ICSI Fivete
23	32 ans	GGDD	Primipare	1 fois	IACIU
24	31 ans	GG DD	Multipare 1ère grossesse en 91 XY, 2ème en 95 XX, 3ème grossesse en 98 + IMG à 32 semaines	1 fois	Non
25	31 ans	GG DD	Multipare 1ère grossesse en 96	1 fois	Non
26	31 ans	GG DD XY/XY	Primipare, Transplantation de 3 embryons, qui ont donné quatre sacs amniotiques et 5 œufs, dont une monochoriale. Réduction embryonnaire de 3/5 à 10 semaines, on laisse la DD	4 fois	Fivete
27	31 ans	GG DD	Primipare	2 fois	IACIU
28	31 ans	GG DD	Primipare, utérus Distibène	3 fois	IACIU
29	31 ans	GG DD XY/XX	Primipare	1 fois	IACIU
30	30 ans	GG DD XY/XX	Primipare	2 fois	Fivete
31	30 ans	GG DD	Primipare, 5ème FIV : 2 GEU, 2 grossesses non évolutives	1 fois	Fivete
32	30 ans	GG DD	Primipare, 4 ans de stérilité primaire	1 fois	IACIU
33	30 ans	GG DD	Primipare	1 fois	HCG
34	29 ans	GG DD	Primipare, enceinte à la première tentative de FIV	1 fois	Fivete
35	29 ans	GG DD XX/XX	Primipare	1 fois	ICSI Fivete
36	28 ans	GG DD XY/XY	Primipare, Hydramnios à 27 semaines, Diagnostic de sténose duodénale d’un embryon, plusieurs drainages du liquide amniotique, accouchement provoqué dans la 34ème semaine	2 fois	Fivete
37	27 ans	GT MT XX/XX/XX	Multipare, 1ère grossesse en 98 XX	1 fois	Non
38	27 ans	GGMD XY/XY	Primipare	4 fois	IACIU
39	27 ans	GGDD XX/XX	Primipare	3 fois	Clomid

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